Оценка результатов эпидемиологического исследования иммунодефи-цитных состояний у детей на разной исследовательской основе

Предлагая вниманию данные о принципиально отличающихся выводах, считаю необходимым выразить уважением к моим коллегам — оппонентам. Разницу отношу к разным внутренне поставленным задачам и используемым клиническим алгоритмам, что повлияло на оценку результатов. Научные сотрудники клиники иммунодефицитных состояний института иммунологии сделали ряд выводов по результатам эпидемиологических исследований и предложили их практической медицине в опубликованных методических рекомендациях: “Клиническая диагностика иммунной недостаточности у детей”, ЛН Хахалин, МН Ярцев, ЛА Гомес, Москва, 1986г.

Основные положения выводов:

1. Направленность и глубина исследований в оценке иммунного статуса определяются предполагаемым типом иммунной недостаточности (определяемым на основе известной таблицы первичных иммунодефицитов, где иммунологические маркеры соответствуют генетическому блоку в выработке иммунологических элементов, примеч. автора).
2. Рекомендуется использовать таблицы обобщающих признаков, характеризующих классифицируемые формы иммунодефицитных состояний (ИДС) с гуморальной, клеточной, фагоцитарной недостаточностью.
3. Оценку иммунного статуса рекомендуется использовать: для подтверждения диагноза; выбора адекватного метода коррекции; при поисковых исследованиях.
4. Выявление иммунной недостаточности в популяции осложняется тем, что только отдельные формы ИДС имеют клинические маркеры иммунной недостаточности, благодаря которым можно говорить не о диагностике, а о узнавании этих больных. Большинство же форм иммунной недостаточности патогномоничных, специфических клинических признаков не имеют”.
5. Клинические проявления иммунной недостаточности у детей разнообразны. Общая черта всех патологических процессов, в основе которых лежит иммунная недостаточность: склонность к тяжелым хроническим или инфекционным рецидивирующим заболеваниям”.
6. Основная цель популяционных исследований при иммунной недостаточности — активное выявление больных с разными формами иммунной недостаточности, формирование групп повышенного риска, проводимое методом прескриптивного массового скрининга. Этот скрининг означает, что люди страдают заболеванием, о котором не предполагают. Страдание скрывается под клинической маской такого заболевания, о этиологии которого есть устоявшееся мнение.
7. В связи с тем, что частота врожденных форм ИДС не велика, проведение тотальной диспансеризации для выявления иммунологической недостаточности нецелесообразно”.

Данная группа научных выводов основана на традиционном внимании к характеристике манифестных, зрелых форм первичного иммунодефицитного состояния (блока в цепи спецификации). Но в то же время выводы о возможности клинической диагностики лишь отдельных форм иммунодефицитных состояний неутешительны для практической медицины, так или иначе оперирующей понятием иммунитета. Они не отражает степени и уровня постепенно развивающихся, функциональных иммунных нарушений и их связи с общей ситуацией в организме. Такова объективная ситуация в иммунологии. Несомненна роль элитарности иммунологического знания, с ее самоуглубленным и самодостаточным изучением предмета. Четко не оформился значимый вывод о автономной роли иммунной системы в регуляторной структуре организма, ее самостоятельном, первичном, определяющем влиянии на формирование адаптивной программы организма. Общебиологический смысл функционирования иммунной системы и ее задачи при формировании адаптации остаются за скобками. Медицина научная ориентируется большей частью на глубокие морфологические исследования. Она ограничивает исследовательское поле и накладывает определенные ограничения на проблематику. Клиническая медицина принимает к сведению общерегуляторные принципы организма. Клинические систематизации и классификации есть смысловой результат узких исследований. В этом специфика взаимодополняющих знаний.

Существует алгоритм иммунологического исследования. Чаще при иммунологическом исследовании обращают внимание на усредненные нормативные показатели иммунитета, на напряженность иммунологического поля по отношению к определенному антигену. Также изучаются маркеры иммунодефицитных состояний. Аллергологи изучают иммунопатологические реакции и патогенетические механизмы специфического иммунного ответа, в зависимости от возбудителей, условий развития и среды реализации.

Первый опыт эпидемиологического и феноменологического исследования.

В процессе работы я обратила внимание на то, что диагностика состояния при оценке иммунологического исследовательского поля отличается от общепринятой нозологической диагностики. Работа заключалась в выявлении обусловленности заболеваний иммунными нарушениями; в сопоставлении качества имеющихся заболеваний и качества и степени поражения иммунной системы; в сопоставлении степени поражения иммунной и других прочих систем организма; в выявлении возможности предвидения характера и картины заболевания в зависимости от генетического и приобретенного состояния иммунной системы, в выявлении маркеров первичных и вторичных иммунодефицитных состояний; в сопоставлении этиологии и условий развития иммунодефицитных состояний и аллергических заболеваний, в контроле процесса (постепенного или быстрого) развития определенных групп заболеваний и быстроты развития иммунных нарушений; процесса отмены иммунных нарушений и восстановления состояния здоровья в благоприятных условиях. Сопоставлены картина болезни и факторы, специфически и дифференцированно влияющие на состояние нервной, иммунной, энергетической систем. Проанализировано плавное или скачкообразное изменение состояния здоровья и спираль развития патологического процесса.

Хочу отметить, что при совместном разборе пациентов в клинике иммунодефицитных состояний его участниками рассматривались и изучались не только специфические маркеры иммунодефицитных заболеваний в соответствии с таблицей соответствия генетических обусловленных блоков клинических формам проявлений. Внимание обращалось на качественную (феноменологическую) разработку заболеваний: течение, спектр, локализацию, полиморфизм проявлений, полисистемность и выраженность метаболических нарушений, склонность к затяжному течению, быстроту купирования процесса, чрезвычайные поражающие факторы, ответ на условно заданные сложности (вакцинация), возрастная специфичность (в связи с неравномерном созревании звеньев иммунной системы). Но в вышеприведенных “Методических рекомендациях” данные рабочие алгоритмы иммунологического исследования почему-то не нашли отражения. Качественный алгоритм исследования процесса здоровья позволяет довести ранг узкоспециализированных иммунологических исследований до уровня системных. Целесообразно довести до сведения практических врачей представление о недостаточности разрозненной оценки отдельных звеньев “иммунитета”, ввиду выраженного взаимодействия звеньев слаженного иммунологического механизма. Существует специальное иммунологическое исследовательское поле. Оно предусматривает изучение элементов и цепей иммунной системы, оценку ее общего статуса, специфической напряженности иммунологического поля, типирование способа иммунного ответа и типирование состояния здоровья и болезни в зависимости от генетического и приобретенного состояния иммунной системы. Позднее я поняла разницу в структурно-типологическом и герменевтическом мышлении. Можно изучать и типировать частности, чтобы понять целое. Однако, чтобы правильно и красиво выстроить систему изучения частностей, надо опережающе поставить цель понять сущность и смысл своего предмета исследования. Множественный фактический материал иммунологии позволит создать качественный клинический алгоритм феноменологического исследования, если мы поймем экологическую и эволюционную (адаптационную) роль и функцию иммунной системы. Герменевтическая философия сопрягается с феноменологической. С изначального внимания к центральному жизненному процессу развернулась рабочая цепочка, которая привела к самостоятельному представлению о функции и роли иммунной системы.